CONCOURS - FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE

PROJET (nom et descriptif) : ....................................................................... ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................

NOM : ......................................................................................................
PRENOM : .................................................................................................

Date de naissance : ................................................................................................................

Adresse personnelle : ................................................................................
................................................................................................................

Tél. : .....................................                    Fax : ......................................

Candidat scolarisé ou étudiant

Nom de l’Etablissement de Formation : .......................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................

Tél. :......................................................................................................

Candidat salarié ou demandeur d’emploi

Fiche à retourner à :

Karine Pillet (coordinatrice de la manifestation)
Hôtel de Ville, rue Maurice Ravel - 37260 MONTS
- Tél. 02.47.34.11.80 - Fax : 02.47.73.05.42 -
E-mail : culture.com@mont.org
           
N.B. Pour les mineurs, fournir une décharge parentale de participation.